Versicherer: KI-Kodierung kostet 942 Millionen Dollar extra

Die Rechnung kommt von der Gegenseite

Genau deshalb gehört sie mit Vorsicht gelesen. Auftraggeber ist ein Versichererverband, der von niedrigeren Auszahlungen an Spitäler profitiert und die Zahlen mitten in laufenden Vertragsverhandlungen publiziert. Die Analyse ist kein begutachtetes Paper, sondern ein Weissbuch – und sie beruht auf Abrechnungsdaten, nicht auf Krankenakten. Diese Einschränkung räumt die BCBSA selbst ein: Die Akten wären der direktere Test. Unabhängige Aktenprüfungen hat bisher keine Seite vorgelegt.

Die Spitäler widersprechen entsprechend. Die American Hospital Association (AHA) nennt Upcoding-Vorwürfe in ihrem eigenen Faktenblatt «unbelegt» und verweist auf eine alternde Bevölkerung und mehr chronische Erkrankungen – der Case-Mix-Index der Spitäler sei von 2019 bis 2024 um rund fünf Prozent gestiegen. Und sie dreht das Argument um: Versicherer setzten umgekehrt Downcoding-Programme ein, die Vergütungen automatisiert kürzen, ohne die Unterlagen anzuschauen – und kodierten im Medicare-Advantage-Risikoausgleich ihrerseits kränkere Versicherte. MedPAC, das Beratungsgremium des US-Kongresses für Medicare, bezifferte die daraus folgenden Überzahlungen an Medicare-Advantage-Pläne 2025 auf 40 Milliarden Dollar.

Auch die Anbieterseite hält dagegen. Dr. Shiv Rao, Gründer des KI-Dokumentationsanbieters Abridge – den die BCBSA in ihrem Frühjahrsbericht namentlich aufführt –, warnt vor «Bots gegen Bots, Agenten gegen Agenten, einer schrecklichen dystopischen Zukunft, in der niemand leben will». Laut TechCrunch hält er auch das Gegenteil für möglich: dass KI Reibung und Kosten senkt.

SwissDRG kennt dieselbe Treppe

Übertragbar auf die Schweiz ist zumindest die Mechanik. Auch SwissDRG unterteilt Basis-Fallpauschalen nach komplizierenden Diagnosen und dem patientenbezogenen Gesamtschweregrad PCCL. Das Definitionshandbuch zeigt das Prinzip am Beispiel: F67A ist «Hypertonie mit schweren CC», F67B nur «Hypertonie». Eine Nebendiagnose, eine Stufe höher.

Was die Schweiz zusätzlich hat, ist eine Pflichtkontrolle. Die jährliche Kodierrevision ist verbindlicher Bestandteil der Tarifverträge: Ein unabhängiger Revisor kodiert bei Spitälern ab 1'000 Fällen 100 bis 300 Fälle nach und vergleicht das Kostengewicht mit dem des Spitals. Im ambulanten Bereich haben TARDOC und die ambulanten Pauschalen am 1. Januar 2026 den alten TARMED ersetzt – stationär ändert das nichts.

Offen bleibt die eigentliche Frage: Ob KI-gestützte Kodierung in Schweizer Spitälern produktiv läuft und ob sie den Case Mix Index bewegt, ist öffentlich nicht belegt. Belegt ist nur, dass die Werkzeuge hier aktiv vermarktet werden. Das Muster kennst du aus einem anderen Sektor – als KI-Agenten begannen, Behörden mit Anträgen zu fluten, waren die meisten Eingaben formal berechtigt. Nur hat der Streit diesmal ein Preisschild.